¿Podemos corregir la sobremordida con alineadores?

Recuerdo cuando me sumergí en el mundo de los alineadores. En esas primeras formaciones, nos mostraban los puntos fuertes y débiles de la ortodoncia invisible. Por ejemplo, un caso con mordida abierta podía llegar a ser más fácil de resolver con alineadores respecto a los brackets, gracias a la intrusión que se produce por las fuerzas que ejerce el paciente sobre los alineadores en la zona posterior. Sin embargo, estas fuerzas tan útiles para cerrar mordidas jugaban en nuestra contra en los casos de sobremordida aumentada.

No conviene generalizar, pero gran parte de los pacientes con sobremordida aumentada tienen un tono muscular elevado y aprietan los dientes. En estos pacientes es fácil ver cómo se produce una intrusión no deseada. Este efecto es difícil de evitar, incluso con la rampas de mordida, ya que la rampas que aparecen en los alineadores no son igual de eficaces que las rampas o topes que colocamos con ortodoncia fija por dos razones:

• Las rampas, al ser parte del alineador, son removibles. Al no estar fijas en los dientes, en los momentos que el paciente se quita los alineadores, no tienen ningún efecto.
• Suelen tener menos contacto que las rampas colocadas con brackets, completamente personalizables a cada caso. Incluso pueden ser inservibles en casos con mucho resalte, ya que tienen una longitud limitada y en estas situaciones no van a contactar con los incisivos inferiores.

Para suplir estas carencias, tenemos otras estrategias, como hacer nosotros manualmente las rampas y escanear al paciente para que aparezcan fabricadas en los alineador. Este tema lo dejaremos para otro artículo.

En los primeros estudios publicados sobre la eficacia de los alineadores y de los brackets en la corrección de los sobremordida encontraron que los brackets eran muy superiores a los alineadores (aproximadamente un 50% más efectivos). Años después se ha vuelto analizar el desempeño de los alineadores en casos de mordida profunda y sorprendentemente han encontrado una eficacia similar a los brackets. Es cierto que siempre existen diferencias en la metodología de los estudios, pero es interesante ver cómo, desde la aparición de G5, los resultados han mejorado. La aparición de la rampas de mordida, los ataches optimizados y las Smart Forces diseñadas específicamente para resolver esta maloclusión, junto con la mayor comprensión de la biomecánica de los alineadores, han hecho que sea posible tratar a estos pacientes y lograr unos resultados aceptables.

En el estudio de Fujiyama y cols. vemos cómo la corrección de la sobremordida con brackets produce una mayor extrusión posterior respecto al tratamiento con alineadores y que, al corregir una sobremordida con alineadores, se va a resolver principalmente por intrusión anterior (1 mm de intrusión de incisivos superiores y 2 mm de intrusión en incisivos inferiores). Dependiendo de la dimensión vertical del paciente, la extrusión producida con el tratamiento de ortodoncia fija puede ser favorable o no, ya que aumentará la dimensión vertical y, en pacientes adultos, esto puede provocar una posterorrotación mandibular. Con los alineadores tendremos un mejor
control de la dimensión vertical, pero estaremos muy limitados queremos conseguir corregir la sobremordida con extrusión posterior.

Sin embargo, existen otra serie de factores independientes al sistema de alineadores, que son de vital importancia para entender el grado de dificultad de la sobremordida a tratar:

• Intrusión pura vs. intrusión relativa: la intrusión pura es un movimiento menos predecible que la intrusión relativa producida por la proinclinación de los incisivos. Dependiendo del torque anterior que tenga el paciente, la corrección de la sobremordida va a ser más o menos predecible. En un caso donde tengamos torque negativo, vamos a hacer más proinclinación y, por lo tanto, va a ser más fácil corregir la sobremordida.
• Cantidad de apiñamiento: a mayor cantidad de apiñamiento, más fácil será también resolver la sobremordida, ya que la corrección del apiñamiento siempre lleva asociada cierta cantidad de proinclinación, aunque hagamos stripping. Por esa razón, cuando nos enfrentemos a un caso con todos los dientes anteriores alineados, debemos saber que va a ser más difícil conseguir la intrusión de los mismos.
• Número de dientes a intruir: al medir la sobremordida, nos fijamos en la cantidad de milímetros que cubren los incisivos superiores a los inferiores, pero no todas las sobremordidas son iguales. Una sobremordida del 100% en incisivos inferiores con los caninos relativamente bien posicionados no es igual que una sobremordida en la que estén tanto los caninos como los incisivos igual de extruidos. La intrusión de los incisivos será más predecible que la intrusión de los seis dientes anteriores (caninos e incisivos).

A mismo valor de sobremordida, cada caso presentará una complejidad diferente, por eso no podemos guiarnos únicamente por el diagnóstico numérico. Es recomendable analizar las condiciones clínicas del paciente en detalle y determinar en base a ellas la viabilidad del caso con ortodoncia invisible. Una vez discernida la complejidad de la maloclusión, podremos decidir si son necesarias herramientas auxiliares, como microtornillos, o si los alineadores son suficientes para resolver la sobremordida.

Krieger E et al. Invisalign treatment in the anterior region: were the predicted tooth movements achieved? J Orofac Orthop 2012;73:365-76.

Fujiyama K et al. Comparison of clinical outcomes between Invisalign and conventional fixed appliance therapies in adult patients with severe deep overbite treated with nonextraction. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2022;161:542-7.