¿Qué ataches colocamos para rotar premolares?

Supongo que muchos conoceréis el mito de Aquiles, el héroe griego que fue sumergido de pequeño en el río Estigia por su madre para hacerlo inmortal. Cuenta la leyenda que Aquiles fue alcanzado por una flecha envenenada justo en la única zona que no tocó el agua, su talón, provocándole la muerte.

Este tipo de historias nos pueden parecer inverosímiles o cuentos de niños, pero siempre podemos extraer un aprendizaje para nuestro día a día. Ese talón que condenó al héroe griego es una forma de reflejar la imperfección inherente en casi todo lo que nos rodea (y, por qué no decirlo, en nosotros mismos). Aunque nos encantan los alineadores, sabemos que, del mismo modo que los brackets u otros aparatos de ortodoncia, tienen puntos débiles. Y una de estas debilidades es la rotación de premolares.

El sistema de fuerzas que aplicamos con alineadores para la rotación de premolares no es igual de efectivo que el que conseguimos crear con aparatología fija. Con los alineadores se planifica un desajuste programado que va moviendo progresivamente al premolar, movimiento que requiere un atache para lograrse de forma efectiva. El atache nos aporta una superficie adicional sobre la que aplicar una fuerza capaz de rotar al diente, ya que la corona por sí misma no es lo suficientemente retentiva para que el alineador desrote adecuadamente al premolar.

Los estudios al respecto que analizaron los efectos de la rotación de premolares con y sin ataches concluyen que, gracias a los ataches, el movimiento se lograba de una manera más efectiva. Los estudios científicos y la evidencia clínica nos confirman que los ataches son elementos necesarios. El siguiente paso será adentrarnos en el diseño de estos ataches para mejorar u optimizar el sistema de fuerzas creado.

Antes de hablar sobre el diseño de los atache, conviene recordar que hay más variables que pueden afectar a la rotación de los premolares, como son el tamaño de su corona, la velocidad de movimiento (sin ir más lejos, en el estudio de Cortona y cols. encuentran que la activación de 1.2º por etapa es la más efectiva), la dirección de la rotación y el material de los alineadores. Por eso, en alguna ocasión veremos que, a pesar de estar el ClinCheck bien planificado, los movimientos no se expresan en el paciente del mismo modo. Por desgracia, los alineadores tienen varios talones de Aquiles.

Cuando vamos a rotar un premolar, normalmente aplicaremos una fuerza desde vestibular sobre el atache. Para conseguir que esta fuerza sea tangente a la superficie del mismo, el atache ideal será un atache rectangular vertical sin biselar. Gracias a este diseño, el plástico contactará en la superficie mesial o distal del atache, dependiendo de la dirección de la rotación, y generará un vector de fuerza que ayudará a rotar a esta pieza. Esta opción, sobre el papel, es la que mejor parece funcionar, pero no siempre es la adecuada. Tenemos que pensar que la forma del atache va a influir en el ajuste del alineador. Si tenemos un atache rectangular sin biselar, el riesgo de desajuste va a ser mayor, puesto que vamos a demandar más flexibilidad al alineador para que sea capaz de “atrapar” al diente y llevarlo hacia su posición futura.

Tenemos claro el concepto de que, cuanto menor sea el ángulo entre las caras de un atache y la superficie del diente, mayor será el riesgo de desajuste. Los movimientos planificados virtualmente rara vez son 100% predecibles, por lo que también damos por sentado que durante el tratamiento va a haber una ligera diferencia entre el movimiento que quiere hacer el alineador y el movimiento que está ocurriendo en boca. Por ese motivo, en la mayoría de casos elegiremos ataches biselados, ya que el bisel aumenta el ángulo entre la cara de la tache y la superficie del diente, reduciendo así el riesgo de desajuste y los efectos indeseados derivados del mismo.

Y, para terminar, la pregunta del millón: ¿hacia dónde orientamos el bisel? Algunos dicen que en el sentido de la rotación, otros prefieren que en sentido contrario a la rotación… La realidad, como solemos decir, es que no hay una opción correcta o una opción errónea. Dependerá de muchos factores. Por ejemplo, si tenemos un material más flexible, menos retentivo, utilizaremos ataches biselados en la dirección de la rotación, para que la cara activa del atache sea más retentiva. Sin embargo, cuando tengamos un material más rígido o una corona más grande que nos aporte más retención, el atache podrá orientarse en dirección contraria a la rotación. Ambas opciones son válidas dependiendo del contexto en el que trabajemos. Personalmente, suelo trabajar con ataches verticales biselados en la misma dirección que el sentido de la rotación. Os animo a probar unos y otros y que vosotros mismos escojáis el que mejor os funcione. Tener una buena base de biomecánica es importante, pero aprender de vosotros mismos os ayudará aún más a mejorar vuestros resultados.

Cortona A. et al. Clear aligner orthodontic therapy of rotated mandibular round-shaped teeth: A finite element study. Angle Orthod. 2020;90:247–254

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