Mover los molares a través del seno maxilar… ¿mito o realidad?

Escribo este blog justo después del evento The Next Level de SAS que hemos celebrado en Madrid. Como dice Dani, todavía estamos con un poco de resaca emocional. Antes de entrar en detalle en el tema del blog, me gustaría agradecer de nuevo la gran acogida y el apoyo de todos los doctores que nos acompañan y hacen posible que día tras día sigamos compartiendo con vosotros nuestra particular visión de la ortodoncia invisible, sin tapujos ni secretos. En este curso estuvimos hablando de cómo resolver casos de caninos incluidos y de extracciones con alineadores, aprendiendo a hacer un uso coherente y lógico del CBCT en nuestras planificaciones digitales.

En estas charlas, uno de los temas que tratamos fue el movimiento de los dientes a través del seno maxilar. Cuando tenemos un paciente que presenta espacios en la arcada superior, podemos pensar que, si el seno está muy neumatizado, no vamos a poder cerrarlos por la incapacidad de las raíces de moverse a través de él. Numerosos artículos han demostrado que esta antigua creencia no es del todo correcta.

Mover los dientes o, mejor dicho, mover las raíces a través del seno maxilar, es posible. Pero, como todo movimiento que se produce a través de hueso cortical, va a ser complicado y de carácter variable, no estando exento de riesgos. Si optamos por cerrar un espacio en la arcada superior (por mesialización de molares, distalización de premolares o una combinación de ambos) y tenemos que enfrentarnos al seno, el movimiento de los molares puede hacerse de dos maneras: mediante inclinación o mediante movimiento en masa. Si estamos pensando en tratar al paciente con alineadores, asumiremos que el plástico no será capaz de controlar la raíz. Si queremos conseguir cerrar el espacio mediante, por ejemplo, una mesialización en masa de los molares, tendremos que recurrir a técnicas auxiliares, como las que aparecen en la foto para conseguirlo. ¿Bonito? Créeme, no es nada fácil. 

En el curso estuvimos discutiendo sobre si merecen la pena este tipo de tratamientos, ya que el grado de incertidumbre es elevado y el riesgo de no conseguir cerrar el espacio al completo, también. Una revisión sistemática al respecto nos revela algunos interesantes datos como:

• Mover las raíces de premolares y molares a través del seno es posible, pero la velocidad de movimiento va a ser muy variable. La velocidad puede oscilar entre un máximo de 1 mm al mes (poco frecuente) a velocidades tan bajas como 0.1 mm al mes.

• En algunos pacientes, hacer este movimiento puede ser beneficioso por la capacidad de “crear” hueso nuevo en la zona de aposición durante el desplazamiento de los dientes en el plano sagital. A pesar de que sea un tratamiento más largo, nos puede beneficiar si necesitamos conseguir aumentar la altura del hueso para colocar implantes en la arcada superior.

• Este movimiento requiere fuerzas elevadas, entre 200-250 g. A pesar de ello, no se ha observado ningún caso en el que se haya perforado la membrana del seno, la cortical se mantiene intacta. Comparando la radiografías, se puede ver cómo la cortical acompaña de algún modo a la raíz a lo largo de su movimiento. Este efecto o fenómeno es diferente si lo comparamos a las consecuencias que tienen los movimientos de expansión y proinclinación sobre la cortical vestibular. De momento, no hay estudios que muestren corticales vestibulares moviéndose al mismo ritmo que lo hacen las raíces de los incisivos o los molares. Se desconoce la razón exacta de este comportamiento de la cortical sinusal, pero saber que no vamos a perforar la membrana nos deja más tranquilos. 

Leyendo estos datos, podemos llegar a la conclusión que el cierre de un espacio en un paciente con senos neumatizados va a ser complejo de conseguir y de planificar, ya que la velocidad de movimiento que veamos en el ClinCheck o Approver seguramente no sea la misma a la que se moverán los dientes. Incluso colocando técnicas auxiliares, los movimientos se pueden atascar o retrasar, por eso conviene ser cautos y plantearle al paciente todas las posibles soluciones y siendo realistas con los objetivos del tratamiento. Que sea posible mover las raíces a través del seno no significa que sea conveniente en todos los casos. 

Sun et al. Knowledge of orthodontic tooth movement through the maxillary sinus: a systematic review. BMC Oral Health (2018) 18:91.