¿Es necesario hacer CBCT cuando tratemos una Clase III?

La distalización secuencial de la arcada inferior con alineadores es un tratamiento relativamente predecible y eficaz con el que resolver la discrepancia sagital. Antes de decantarnos por esta solución para tratar la Clase III que presente el paciente, tendremos que determinar los límites que existen para este movimiento.

Los límites de la distalización no dependen del movimiento en sí, aunque cuanta mayor distalización deseemos, más difícil será lograrla sin técnicas auxiliares y peor será el control radicular de los molares. Eso lo tenemos asumido. El límite real viene dado por la  anatomía del paciente. La mandíbula es una estructura con unas características más limitantes que el maxilar, haciendo más complejos los movimientos de los dientes de la arcada inferior. 

Clásicamente, el método para decidir la cantidad de distalización posible consistía en medir la distancia existente entre la cara mesial de la rama mandibular y la cara distal de la corona del segundo molar en la radiografía panorámica y en la telerradiografía lateral. Esta información servía de “guía” o aproximación para saber cuántos milímetros podíamos distalar. Sin embargo, resulta altamente imprecisa por dos motivos:

• No nos aporta una visión tridimensional de las estructuras óseas. Hacer un análisis en dos dimensiones de una estructura volumétrica aumenta el margen de error de nuestros diagnósticos.
• Los puntos de medición considerados como referencias no son tal. Gracias a la creciente tendencia a utilizar CBCT como herramienta diagnóstica en ortodoncia,se ha podido averiguar que las estructuras que determinarán el límite de la distalización serán la cara distal de la raíz del segundo molar y la cortical lingual del cuerpo mandibular. 

Hacer un CBCT a todos nuestros pacientes no es obligatorio, pero en algunas situaciones podemos obtener datos muy valiosos con los que optimizar los tratamientos. Este es el caso de las Clases III en las que queramos distalar los molares inferiores. En un CBCT, a diferencia de una radiografía panorámica, sí que podemos ver cómo son el cuerpo y la rama mandibulares desde todos los planos del espacio, medir el espesor de las corticales y determinar la relación entre las raíces de los molares y el hueso retromolar. Dicho en otras palabras, con el CBCT podemos ver mejor el “camino” que han de seguir los molares cuando se distales y hasta dónde pueden llegar de una forma relativamente predecible. 

Como la superficie de la raíz del segundo molar y la cortical lingual no son paralelas, la distancia entre ellas no será igual en todos los puntos de la raíz: a medida que nos desplazamos hacia apical, la distancia entre la raíz y la cortical será menor. Paradógicamente, si tuviésemos la capacidad de mover los molares en masa, la cantidad de distalización posible sería menor que distalándolos con cierta inclinación coronal, que es el movimiento que ocurre realmente. O, quizás, esa falta de control del movimiento en masa se puede agravar cuando la parte apical de la raíz contacta con el hueso cortical lingual y aparece un fulcro sobre el que el diente pivota si seguimos distalándolo… quién sabe.

Después de esta reflexión, os lanzamos la pregunta: ¿consideráis fundamental hacer CBCT en estos casos?

Kim S et al. Mandibular skeletal posterior anatomic limit for molar distalization in patients with Class III malocclusion with different vertical facial patterns. Korean J Orthod 2021;51(4):250-259