¿Cuál es el mejor protocolo para desrotar caninos?

¿Quién no ha tenido que escanear a un paciente por un desajuste en un canino rotado? La rotación de dientes redondos/cónicos es un movimiento que puede resultar complejo de realizar con alineadores. La anatomía poco retentiva de los dientes hace que la aplicación de las fuerzas por parte de los alineadores no sea todo lo efectiva que nos gustaría.

Para ayudar a conseguir este movimiento, los ataches son un complemento fundamental, pero no son la única variable que influye en la predictibilidad del movimiento de rotación de los caninos. El tipo de rotación que se planifica, si es una rotación sobre el eje del diente o una rotación con movimientos en bisagra, los grados de rotación del canino o el protocolo de cambio de alineadores pueden afectar al resultado final y a la predictibilidad de la rotación. Tampoco nos podemos olvidar de las diferencias entre el hueso de la arcada superior y de la arcada inferior. La menor densidad del hueso de la arcada superior respecto al hueso mandibular hace que las rotaciones de caninos inferiores sean más difíciles de lograr.

Existen diversos estudios sobre la capacidad que tienen los alineadores de rotar estos dientes. Es interesante ver cómo desde los primeros estudios de Kravitz y cols. del 2008-2009 hasta los estudios más recientes, como el de Stephens y cols., la predictibilidad de la rotación de los caninos con Invisalign ha mejorado notablemente. Si en 2008-2009 teníamos un porcentaje de predictibilidad en torno al 30% en caninos inferiores, en el estudio de Stephens y cols. han observado una predictibilidad media del 75 %. A pesar de ello, también hay estudios recientes que han encontrado una predictibilidad menor a la hallada en este estudio.

La introducción del material SmartTrack junto a la aparición de ataches optimizados para cada tipo de movimiento en función de la anatomía de cada diente ha sido un factor importante en la mejora de la predictibilidad de la rotación. Aún así, con estas mejoras tampoco se ha conseguido un 100% de predictibilidad, algo prácticamente imposible de conseguir con alineadores, independientemente del movimiento que se realice.

Como era de esperar, al contar con cierto porcentaje de error, sabemos que, a mayor rotación, mayor será el riesgo de desajuste del alineador. ¿Qué tenemos que hacer para conseguir mejorar la predictibilidad?

• Planificar adecuadamente la secuencia de la rotación. Cuando tengamos una rotación sencilla, menor a 15-20°, generalmente no va a ser necesario pedir secuencias y podremos hacer la rotación de forma convencional, sobre su eje. Si tenemos una rotación mayor a 15-20°, tendremos que valorar secuenciar la rotación con movimientos en bisagra. Los movimientos en bisagra permiten incrementar el momento de la fuerza y mejorar la eficacia de los alineadores.
• Asegurar que en todo momento hay espacio para lograr el movimiento. Cualquier contacto fuerte que aparezca entre el canino y los dientes adyacentes o con los dientes de la arcada superior puede afectar a la corrección de la rotación. Por eso, se recomienda aliviar los puntos de contacto interproximal fuertes con tiras de stripping. Esto reducirá la fuerza de fricción entre los dientes y facilitará el movimiento del canino.
• Usar los ataches adecuados para la rotación. En caso de usar Invisalign, intentaremos colocar un atache optimizado siempre que sea posible, porque está demostrado que funcionan mejor que los convencionales. Si utilizamos cualquier otra marca de alineadores, colocaremos un atache vertical biselado para que el alineador genere las fuerzas adecuadas para corregir la rotación del canino.
• Añadir 5-6° extra de rotación a modo de sobrecorrección. Estos 5-6° adicionales se pueden añadir durante o al final del tratamiento. Los estudios recomiendan añadirlos al final. Añadiéndolos durante el tratamiento, el desajuste puede aparecer en etapas más tempranas. Si los dejamos para el final del tratamiento, nosotros decidiremos si son necesarios o no en función de cómo se haya corregido la rotación de los caninos. En algunos pacientes, las rotaciones de caninos se corrigen satisfactoriamente sin necesidad de alineadores adicionales.

Por último, cabe destacar que estos autores no han encontrado diferencias significativas en la predictibilidad de la rotación haciendo cambio semanal o cada 14 días. Una posible explicación a este hallazgo puede ser el hecho de que en las rotaciones no hay un desplazamiento radicular importante a través del hueso (como si puede haber en un caso de traslación), que es lo que más ralentiza el movimiento. Al producirse menos remodelación ósea, el cambio cada siete días es suficiente para conseguir corregir la rotación.

Un movimiento, múltiples factores a analizar. Y, a su vez, estos factores son extrapolables a muchos otros movimientos, lo que de una forma u otra nos ayudará a entender mejor el funcionamiento de los alineadores. Lo que es evidente es que, a pesar de tener sus limitaciones, con el transcurso de los años estas limitaciones se van puliendo y las posibilidades de tratamiento con ortodoncia invisible son cada vez mayores.

Stephens C. Et al. Clinical expression of programmed mandibular canine rotation using various attachment protocols and 1- vs 2-week wear protocols with Invisalign SmartTrack aligners: A retrospective cohort study. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2022;162:e103-e115.

Kravitz ND et al. How well does Invisalign work? A prospective clinical study evaluating the efficacy of tooth movement with Invisalign. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2009;135:27-35.

Kravitz ND et al. Influence of attachments and interproximal reduction on the accuracy of canine rotation with Invisalign. A prospective clinical study. Angle Orthod 2008; 78:682-7.