Extracciones con alineadores. Parte I

Los casos de extracciones con alineadores se consideran unos de los más complejos de tratar con alineadores debido a las propiedades del plástico. Cuando tratamos un caso de extracciones con brackets, tenemos la posibilidad de elegir la rigidez y el grosor del arco para conseguir un mayor control del movimiento en masa de los dientes durante el cierre de espacios. Sin embargo, en los tratamientos con alineadores no tendremos esta posibilidad.

Para suplir estas carencias, las empresas de alineadores han ideado diferentes sistemas. Por ejemplo, Invisalign, a pesar de usar el mismo tipo de plástico, introduce unas fuerzas adicionales con las que mejorar el control radicular de los dientes. Otras, como Orthocaps o Angel Align, combinan alineadores de diferente rigidez a lo largo de todo el tratamiento para lograr un mejor control del movimiento. Éstos últimos funcionan de una forma muy interesante: cada etapa consta de dos alineadores, uno más flexible y otro más rígido. Este último sirve para “consolidar” el movimiento, logrando a priori un movimiento más predecible.

Si dejamos de lado el tipo de plástico que vamos a utilizar y nos centramos en la mecánica de los alineadores, hay que entender que la planificación virtual es la forma
que tenemos los ortodoncistas de crear un sistema de fuerzas que aplicaremos más tarde en los dientes de nuestros pacientes cuando se coloquen los alineadores. El Clincheck no refleja siempre la posición final a la que queremos llegar. Esta discrepancia entre la situación final en el ClinCheck y la situación real de los dientes del paciente aumenta a la par que aumenta la dificultad del caso.

Cuando cerramos un espacio de extracción, los dientes tienden a inclinarse hacia el espacio de extracción. Si, por ejemplo, hemos extraído un primer premolar, el canino se inclinará distalmente hacia el espacio y los molares y el segundo premolar se inclinarán mesialmente hacia el espacio. Aunque en el ClinCheck hayamos planificado un movimiento en masa para cerrar el espacio, es difícil que se produzca de esta manera.

¿Cómo podemos mejorar la predictibilidad de estos movimientos?

• Secuenciar el cierre de espacios: cerrar un espacio de forma simultánea, moviendo todos los dientes anteriores y posteriores a la vez, creará una mordida abierta posterior producto del bowing producido por la falta de control del plano vertical. Si secuenciamos los movimientos, la longitud de arcada se reducirá de una forma más controlada, y no habrá tantos efectos indeseados durante el cierre de espacios.
• Planificar un movimiento anti-tipping en el ClinCheck: al cerrar un espacio con brackets, a veces hacemos algún tipo de compensaciones para mejorar el control sobre la raíz, como las dobleces de tip-back. Hay varios estudios que han analizado la posibilidad de hacer algo similar en la planificación virtual. Si inclinamos hacia distal las coronas de molares y premolares e inclinamos hacia mesial las coronas de los caninos más allá de su posición final ideal, conseguiremos que el alineador aplique una fuerza adicional que contrarrestará en parte la tendencia a inclinarse de dichos dientes.

Pero… ¿Cuánta sobrecorrección podemos hacer?

Como suele ocurrir, es difícil determinar un número concreto de grados. Lo que está claro es que, cuanto mayor sea el movimiento de traslación, mayor debe ser la
sobrecorrección. Podéis ver un ejemplo del estudio llevada cabo por Feng y cols. en el que muestran los grados de sobrecorrección recomendados para casos de anclaje
máximo en los que el cierre del espacio se logra principalmente por retrusión anterior.

Si nos fijamos en estos valores, veremos cómo el canino, al tener un mayor movimiento de retracción, necesitará más grados de sobrecorrección (tip coronomesial). Los molares y el segundo premolar, que hacen de dientes de anclaje, tienen unos 8º-9° de tip coronodistal, que aumenta el anclaje posterior y previene su mesialización.

No debemos olvidar que, aunque hagamos estas sobrecorrecciones, el movimiento en masa es muy difícil de lograr, y hay muchos más factores que influyen en su
consecución (el tamaño de las coronas clínicas, la inclinación de los dientes, la presencia o no de apiñamiento…) por lo que tendremos que estar preparados para utilizar
herramientas auxiliares con las que terminar de enderezar los dientes y cerrar el espacio de extracción correctamente si no lo conseguimos los alineadores.

Feng X et al. Comparison between the designed and achieved mesiodistal angulation of maxillary canines and posterior teeth and influencing factors: First premolar extraction treatment with clear aligners. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2022;162:e63-e70.