Con los alineadores no hace falta hacer extracciones… ¿mito o realidad?

Uno de los grandes debates en ortodoncia que existe prácticamente desde su aparición es la necesidad o no de hacer extracciones. Si echamos la vista atrás, es interesante ver cómo este tema ha ido fluctuando con el tiempo, creándose tendencias o “corrientes” ortodóncicas que defienden la necesidad de hacer extracciones o, por el contrario, la posibilidad de tratar a la práctica totalidad de los pacientes sin ellas. Incluso se ha llegado a usar el concepto de tratamientos sin extracciones como reclamo publicitario para ofrecer a los pacientes un tratamiento a priori más atractivo (a nadie nos gusta que nos quiten dientes) pero sin valorar las consecuencias a largo plazo del mismo. Igual que cada persona tiene unos pies diferentes y existen tallas de zapatos adecuadas para cada una de ellas, los tratamientos de ortodoncia también deben planificarse a medida según la maloclusión y los límites biológicos de cada paciente.

Extracción vs. No extracción

Extraer o no extraer no depende del aparato que coloquemos al paciente. Ya sea con brackets o alineadores, la necesidad de extracción se determinará tras un exhaustivo diagnóstico del caso. Eso sí, según la técnica que usemos, es posible que nos decantemos por una u otra extracción en función de la biomecánica que queramos aplicar. Por ejemplo, si tenemos un caso de Clase II completa, es posible que si tratamos el caso con alineadores, optemos por extraer cordales y, si
lo tratamos con brackets, nos decantemos por extraer premolares.

¿Por qué? Porque sabemos que el cierre de espacios de premolares con alineadores es biomecánicamente más complejo de conseguir que una distalización superior, mientras que con brackets, al tener un mejor control del movimiento radicular, podemos cerrar esos espacios de una forma más eficiente y predecible.

Fenestraciones y dehiscencias

Las fenestraciones y dehiscencias del hueso alveolar son defectos presentes de forma natural en muchas personas, no es necesario someterse a un tratamiento de ortodoncia para que aparezcan. También es cierto que, tras el tratamiento de ortodoncia, estos defectos aumentan.

Si revisamos los artículos al respecto, es interesante ver cómo el aumento de recesiones y dehiscencias tras el tratamiento con brackets oscilaba entre un 10% y un 20% mientras que, en los casos tratados con alineadores, sólo se incrementaron un 4%. Son pocos artículos, con diferentes metodologías, por lo que hay que coger estos números con pinzas. Pero nos dan una pista sobre el mayor control que nos aporta la planificación digital con alineadores frente al tratamiento convencional, en el que no siempre podemos controlar la proinclinación y expansión de los dientes. Es posible que los brackets sean biomecánicamente superiores a los alineadores en ciertos movimientos, pero los alineadores son claramente superiores a nivel de control.

Ya sabemos que el tratamiento de ortodoncia aumenta el riesgo de crear fenestraciones/dehiscencias o de aumentarlas si están presentes desde el inicio. Pero… ¿es este riesgo igual en todos los casos?

Vamos a ver qué variables influyen:

• Edad: A mayor edad, más lento es el metabolismo óseo y peor será la respuesta del paciente al movimiento dentario, lo que se traduce en un mayor riesgo de fenestraciones/ dehiscencias.
• Zona del hueso: Por norma general, la mayoría de defectos óseos se localizan en la cortical vestibular, con mayor presencia en el maxilar que en la mandíbula.
• Raza: Los pacientes afroamericanos tienen un mayor porcentaje de fenestraciones/dehiscencias frente a los de raza caucásica, posiblemente debido a la mayor proinclinación de los dientes anteriores.
• Ángulo ANB: Existe una relación directamente proporcional entre el ángulo ANB y la presencia de fenestraciones/ dehiscencias.
• Expansión: A mayor expansión planificada, especialmente si partimos de un torque posterior cercano a 0º, más riesgo hay de crear o aumentar los defectos óseos.

Conociendo estas variables, podremos analizar el caso con mayor precisión y decidir si necesita extracciones o no. El uso del CBCT también es de gran ayuda para ver las consecuencias que pueden tener los movimientos que planificamos, pero no puede reemplazar el conocimiento ortodóncico. Esta herramienta tiene cierto margen de error y no es capaz de simular el remodelado óseo, por lo que es recomendable tener en cuenta estas variables cuando tratemos a nuestros pacientes.

Allahham DO et al. Association between nonextraction clear aligner therapy and alveolar bone dehiscences and fenestrations in adults with mild-to-moderate crowding. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2023;163:22-36.