Expansión mandibular: ¿existe realmente un límite?

Introducción:

Olvidémonos por un momento de los alineadores y echemos la vista atrás, recordando cómo la ortodoncia, al igual que ocurre con otros aspectos de la vida, ha sido víctima de las modas. En los primeros pasos de la ortodoncia, de la mano de Angle, la tendencia no extraccionista llevó a diseñar aparatos o mecánicas expansionistas, pensando que, al igual que un estímulo masticatorio es capaz de llegar al hueso y modificarlo, las fuerzas creadas por los aparatos ortodóncicos podrían conseguir un efecto similar. Los dientes se alineaban sin tener en cuenta cómo era el hueso del paciente y si éste tenía las dimensiones adecuadas para realizar un tratamiento de expansión.

Tendencia extraccionista vs. No extraccionista

Producto de esa tendencia, numerosos casos finalizaban con los dientes proinclinados y, seguramente, con alguna que otra dehiscencia. A todo ello tendríamos que sumarle la mayor predisposición a la recidiva. Cuanto mayor es la expansión, más fácilmente “rebotarán” los dientes hacia su posición inicial. La oclusión y los retenedores pueden ayudar a controlarla, pero no conviene olvidar que la forma de arco viene determinada por un equilibrio de fuerzas musculares (conocido como pasillo de Tomes) y que, cuando cambiamos la forma de arcada de forma notable, esta actividad muscular será la culpable de que los dientes tiendan a retornar a su posición.

Con el paso de los años, y tras ver los problemas derivados de esta tendencia, comenzó a normalizarse el tratamiento con extracciones como solución a la falta de espacio, para poder alinear los dientes sin tener que hacer grandes expansiones. Uno de sus máximos exponentes, Tweed, cambió totalmente el paradigma de Angle, haciendo extracciones de premolares a la mayoría de sus pacientes como forma de mantener los dientes dentro de sus bases óseas.

La historia se repite:

Si os fijáis en el gráfico, esa tendencia o moda ha ido revirtiéndose desde la época de Tweed hasta la actualidad. Desde los años 2000, la popularización de los brackets de autoligado y la filosofía Damon, defensor de los tratamientos sin extracciones, nos lleva a dar un salto al pasado y preguntarnos: ¿es esto un déjà-vu? Esta filosofía, en su momento, caló con intensidad, pues dio solución a dos grandes miedos: el miedo del paciente a extraerse dientes y el miedo del doctor ante la incertidumbre de ser capaz o no de cerrar esos espacios.

El argumento que defienden los seguidores de esta tendencia es que, en comparación a las fuerzas que se utilizaban en los inicios de la ortodoncia, con arcos de acero principalmente, los nuevos materiales, como el NiTi termoactivado o los alineadores, son capaces de aplicar fuerzas más suaves sobre los dientes.

Estas fuerzas permiten realizar expansiones consiguiendo una remodelación del hueso al mismo tiempo que se produce el movimiento dentario, ya que logran mantener una adecuada vascularización del área que rodea a la raíz, consiguiendo un movimiento más “seguro” que respeta la biología del paciente, reduciendo los problemas periodontales. Como dijo George Santayana: Aquellos que no pueden recordar el pasado están condenados a repetirlo. Nadie mejor que un filósofo para rebatir una filosofía.

Conclusiones:

Ambos estilos tienen sus defensores y detractores. Pero, si hay algo claro, es que ninguna de ambas filosofías se puede adoptar para aplicarla en todos nuestros tratamientos. Creer a ciegas en una idea pensando que es aplicable a todos nuestros casos es una visión demasiado simplista de la ortodoncia que nos puede dar más de un dolor de cabeza. Tanto los tratamientos con extracciones como los tratamientos de expansión indiscriminada pueden tener sus consecuencias, y habrá pacientes que no puedan soportarlas.

Por ejemplo, en un caso de extracciones, como el de la imagen superior, el desplazamiento de los dientes hacia el espacio aumentará el riesgo de reabsorción radicular y reducirá la altura de la cresta ósea en la zona interproximal, mientras que en un caso donde optemos por expandir, el riesgo de reabsorción radicular será menor, aunque aumentarán las posibilidades de perder cortical vestibular. En nuestra mano está decidir qué peajes estamos dispuestos a pagar.

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